☆気ままに、「893」医師日記♪☆
薬剤師でもある、まだ成り立ての小児科医が綴る、☆涙あり笑いありの奮闘記♪
キリ番は誰の手に??

5900や6000などの
キリの良い数字を
見た人はご一報ください♪
記念碑に刻ませて
いただきますので♪
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k1sh

Author:k1sh
小児科医のヒヨコ(ひよっこ?)です
伝えることが好きです。

「人を助ける仕事をしたい!」
と薬学の道を目指すも、
インドで人生変える出会いを体験
一念発起医学部を目指すことに。

暗雲の中を漂いながらも(回想記
無事医学部学士編入学試験合格

卒業後研修医時代(奮闘記)を終え
現在小児科医としてスタート。
その小児の笑顔に触れ、
嬉し楽しい毎日を過ごす一方、
ちょっぴりほろ苦い経験もしながらも、
日々過ごしています。(巣立期

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奮闘期27:医療ミスを防いだ例
今回のCaseは「Case5:医療ミス・その光と闇?」で、
二つの症例を呈示いたします。

後半は、
「医療ミスを未然に防いだ」
Caseです。

逆にどうして、防ぐことができたのでしょうか?

?医療ミスその光と闇
?どうすれば防げたのか?
?未然に防いだ例
?これらは起こるべくして起こった?


前回は、
?キママジンが投与されてしまった
?スイスチーズの穴はどこにあった?
で、行かなくていい薬が行ってしまった例を
紹介しました。

後半は逆に
「未然に防いだ」
例です。

-----------------------------------

前半とは別の病棟のことです。
患者さんも前半とは何ら関係の無い別の方です。

その日も筆者は詰め所(ナースステーション)でカルテを書いていました。
すると筆者が前から信頼しているベテランの看護師Bさんが
やってきました。

看護師B「先生! ちょっといいですか?」
筆者「はい?何でしょう?」
看護師B「この注射薬は行きませんよね?」

あれ?

その薬は、内服薬にて同じ薬が既に処方がされており、
注射薬としては必要ないものでした。

にも関わらず、筆者が前に書いた薬のオーダーを
そのまま書いてしまったが故、
内服薬に変更したのを忘れてしまい、

変更した「内服薬」と、
変更する前の「注射薬」

が同時に患者さんに投与されそうになっていたのです。

筆者「あっ! はい、要らないです、どうもありがとうございました」

こうして、患者さんに重複して
薬が投与されずに済みました。


皮肉なことに、その薬は
「キママジン」。
前半に登場した薬と同じものでした。


前半は「クリニカルパス上で通常に処方を書いた」にも関わらず
必要の無い薬が投与されてしまい、

後半は「間違った処方を書いてしまった」にも関わらず
看護師さんの気づきにより、
未然に投与を防いでくれた

症例です。



看護師Bさんは何故気づいたのでしょうか?


筆者は別の日に聞いてみました。



筆者「あの…すみません」
看護師B「はい?」
筆者「この前は、ありがとうございました。」
看護師B「いえいえ、とんでもございませんよ」
筆者「でも、何で分かったんですか?」

看護師さんは答えてくれました。

看護師B「あぁ、この前リーダーをしたときに、
     確か中止になったのを覚えてたので、
     あれ? って思ったんですよね」

頭が下がります

また、この「キママジン」は食事を食べられるようになったら、
基本的に

注射 → 内服

へと変更するので、
これを知っていたら、

この患者さんは食事をしてるのになんで注射がいくのかな?

と気づけたのかもしれません。

個人的に特筆すべきだと思うのは
このベテラン看護師Bさんが、
そのミスの指摘をこんなぺーぺーの一年目の研修医にも
決していやな思いをさせずに伝えてくださることです。


この様な方こそ本物のベテランさんであると思いました。



ここまでは細かい点に注目しました。
しかし、これらのミス、もしくはミスを防いだ行為は、
起こるべくして起こったのかもしれません。


それは、日常のその病棟の生活の中に、
もう既に表れていたと筆者は考えるのです。



次回「これらの現象は起こるべくして起こった?」

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