☆気ままに、「893」医師日記♪☆
薬剤師でもある、まだ成り立ての小児科医が綴る、☆涙あり笑いありの奮闘記♪
キリ番は誰の手に??

5900や6000などの
キリの良い数字を
見た人はご一報ください♪
記念碑に刻ませて
いただきますので♪
※ミニ記念碑☆
クリックで開閉します

プロフィール

※コメントに関する注意事項
クリックで開閉します

k1sh

Author:k1sh
小児科医のヒヨコ(ひよっこ?)です
伝えることが好きです。

「人を助ける仕事をしたい!」
と薬学の道を目指すも、
インドで人生変える出会いを体験
一念発起医学部を目指すことに。

暗雲の中を漂いながらも(回想記
無事医学部学士編入学試験合格

卒業後研修医時代(奮闘記)を終え
現在小児科医としてスタート。
その小児の笑顔に触れ、
嬉し楽しい毎日を過ごす一方、
ちょっぴりほろ苦い経験もしながらも、
日々過ごしています。(巣立期

コメントもらえたらかなり嬉しいです♪

リンクフリーです☆リンク大歓迎です。リンクしてくださる場合はご一報いただけると嬉しいです♪

カテゴリ

今のランキングは……?

あなたのクリックでいくら価格が変わるか??

最新記事

最新コメント

月別アーカイブ

リンク

このブログをリンクに追加する

最新トラックバック

検索フォーム

RSSリンクの表示

FC2ブログジャンキー

「アクセス数が全然伸びない…」そんな悩みをブログジャンキーが解決します!

カレンダー

07 | 2017/08 | 09
- - 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 - -

PING

スポンサーサイト
上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。

奮闘期26:医療ミス・その光と闇 前半?
今回のCaseは「Case5:医療ミス・その光と闇?」で、
二つの症例を呈示いたします。

行かなくていい日に行ってしまった薬
「キママジン」
※仮称です

どうすれば防げたのでしょうか?

?医療ミスその光と闇
?どうすれば防げたのか?
?未然に防いだ例
?これらは起こるべくして起こった?
前回?は、「キママジン」が
患者さんに行かなくていい日にいってしまった
例を呈示しました。
?はどうすれば防げたのか?
その穴に注目してみます。

---------------------------------

今回、最初の指示出しの段階から、
実際に患者さんへ薬が行くまでの段階を追ってみます。

1.指示だし
ここで、筆者が例えば
「1日分ずつ分けて処方箋を書く」
という方法を取れば、
確かにミスは防げたかもしれません。

?輸液A    4日分
?輸液B    3日分
?輸液A    1日分
?輸液B    1日分
?キママジン  1日分


は、投与内容の違う4日分のメニューを
いっぺんに書いてしまっています。
これは確かに分かりにくく、
ミスを誘発しかねません。

一日目
?輸液A  1日分
?輸液B  1日分
?輸液A  1日分
?輸液B  1日分
?キママジン1日分

二日目
?輸液A  1日分
?輸液B  1日分

三日目
?輸液A  1日分
?輸液B  1日分

四日目
?輸液A  1日分

と書いていけば、
今回のミスは無かったでしょう。


2.リーダー看護師のチェック
この段階では、間違った処方ではないので、
処方を跳ね返すこともないはずです。
ただ、ここで分かりにくい指示だと思えば、
「○日分」
のところを強調して赤丸をつける、
などをするというのも有効でしょう。

?輸液A    日分
?輸液B    日分
?輸液A    日分
?輸液B    日分
?キママジン  日分


3.看護師が「三日目のキママジンがない?」と思う。
ここで、おかしいなと思ったら、
他の人に確認する、もしくは
「クリニカルパス」
を確認すべきであったと思います。

クリニカルパスには三日目にキママジンはありませんから、
ここで気づけたかもしれません。

しかし、このをすり抜けてしまった後、
看護師Aは薬局へ電話します。

看護師A「すみません、キママジンが来ていません」

4.薬局での薬剤師によるチェック
来てないのは当然です。
そもそもオーダー自体がないのですから。
薬局はむしろ正しい薬の準備であったのです。

しかし、ここで薬局は「キママジン」を出してしまいます。
ここにも「スイスチーズの穴」があったのです。


薬剤師経験者として助け舟を出すと、
薬局も毎日沢山の薬を出しますので、
全て正しく出せているとは自分達でも思っていません。

看護師から「この薬がきてなかったですよ」

といわれたら、

薬剤師「すみません、」

と言ってだすしかありません。

しかし本Caseでは今一度処方箋を掘り出して、
確認をしてみていれば、
その「三日目にキママジンは無い」
ということに気づけたかもしれません。

ちょっと嫌な雰囲気になるかもしれませんが、
そこはルーチンで確認すべきだったでしょう。

ともあれ、こうしてミスは穴をすり抜けていきます。


5.実際に投与する
投与する際に、
「この方は胃瘻の方だ。クリニカルパスでは三日目は……」
ということを認識していれば、
「あれ? キママジンは無いはず?」
と気づけたかもしれません。

6.患者が気づく
もし、何とかして、クリニカルパスを
患者さん本人が理解していれば、
「あれ? 何だ? この薬は?」
と気づけたかもしれません。

しかし、これが出来たら、本当の意味で、
患者さんを巻き込んだ理想の医療だと思います。
疑問に思ったことをすぐ口に出せる
「患者?医療関係者」間の
良好な関係作りが出来ている必要があります。

実際この患者さんは認知症で、コミュニケーションの取れない方であり、
6の可能性は非常に低いといわざるを得ません。


こうして、「キママジン」は投与されました。



これが「キママジン」が投与されるまでの
各段階ですが、
大事なのはここからです。

それは

「誰が悪いのか?」

ではなく、

「どうすれば防げたのか?」

を考えなければならないということです。

言い換えれば、
「一つの医療行為はチーム全体で行うものであり、
一つのミスがあった場合それはたとえ一人の新人が
明らかなミスをしたとしても、
それをその新人のせいにするのではなく、
チームとしてどう防いでいけたのか?
を考えることだと思います。

「へえっ? 『確かに分かりにくい処方箋でしたがすみませんでした?』だって?
今まで何人も全く同じ処方でやってるし、
他のDr.もみんな同じように処方箋書いてるし、
自分は処方箋を確認もせずに薬局に請求したくせに
何言ってんだ?」
なんて気持ちが仮にあったとしても、
それは胸にしまっておくべきです。

誰かを追究し続けても
きっと答えは出てきません。



ベテランの方々には当然のことかもしれませんが、
何故敢えてここで述べなければならないのか?

それは後半:Case光「医療ミスを未然に防いだ例」
を呈示した後に書きます。



続く 後半:Case光「医療ミスを未然に防いだ例」

拍手とコメントがあれば更新速度汗
↓ランキングに参加しています♪
にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ
上1-GLいつもありがとうございます♪fight
※Ctrl+クリックや、マウスのクリクリでクリックすると楽です♪
※「医者・医師」、にほんブログ村 受験ブログ 大学編入学・社会人入試へはどれか一つでOKです☆←お暇でしたらこちらも汗
 ←近未来型ブックマーク!?PC説明
クリック「ちょっと気になる」、「後でじっくり読みたい」人はクリック!
↓お疲れ様?と思ったら、拍手ばいばいを♪(笑)
スポンサーサイト
コメント

コメントの投稿














管理者にだけ表示を許可する


トラックバック
トラックバック URL
http://1jigen1c.blog63.fc2.com/tb.php/194-aa6f9fef
この記事にトラックバックする(FC2ブログユーザー)

上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。